¿Crisis en el Sistema Público de Salud?   ¿Crisis…? ¿Qué Crisis?

 

¿Está en crisis el Sistema Público de Salud? A la hora de contestar una pregunta difícil o incómoda, caben varios abordajes.

El primero podría ser negar toda evidencia y seguir hablando de picos estacionales, como nos han venido haciendo durante décadas. El segundo, aburrirnos con una montaña cifras. El tercero, echar un ojo, como cuando uno se sienta a la cabecera del paciente. Solo que nuestro paciente crítico, hoy, no es una persona, sino el Sistema Público de Salud. Así que, si os parece, echaremos mano de algunas constantes vitales:

El pulso, por ejemplo, podrían ser las listas de espera. Una constante vital que es un indicador clave de funcionamiento de Sistema. Y tanta importancia tiene, que ha existido todo el interés por maquillar los datos y desinformar así a la ciudanía acerca del estado de la cuestión. Con toda probabilidad, debido a la campaña electoral permanente en la que vivimos desde hace años.

La temperatura del Sistema Público de Salud serían las urgencias. Un servicio público tan vital como obsoleto, cuya disfuncionalidad viene acentuada por lo libérrimo de su acceso, convertido en caótico por la insuficiencia palmaria de la constante vital de la que hablaré a continuación: Atención Primaria. Si a la algarabía del «todo vale» le añadimos la guardia de veinticuatro horas, comprenderemos que, a partir de la hora doce o trece, sea imposible discernir con claridad si el paciente padece apendicitis o estreñimiento.

Como presión arterial podríamos tomar el estado de Atención Primaria. En muchas partes de España, pero sobre todo de Andalucía, trabajar en el primer nivel, hoy, consiste en enfrentarse a los problemas de cuarenta a sesenta personas al día. Se trata de un sistema de trabajo groseramente inadecuado para la mayor parte de pacientes crónicos, ancianos, o ambas cosas a la vez. En este sentido, es preciso subrayar que no vale para atender al pluripatológico o para encauzar razonablemente la polimedicación. En cualquier caso, es un esquema de trabajo a todas luces insuficiente para una entrevista clínica razonable.

La consecuencia de todo ello es evidente y penosa, salvo para los responsables sanitarios y sus jefes: buena parte de los profesionales de Atención Primaria, hoy, están desmoralizados, desmotivados. Hundidos, vaya. Aconsejo a todos la lectura de las confesiones del referente Enrique Gavilán: “Cuando ya no puedes más”. Porque Atención Primaria, en este país, no puede más. Si no les van a sustituir las bajas, absténganse los de arriba de dar consejos y recomendaciones. Y mucho menos, reproches y presiones.

En estas circunstancias, ¿quién tiene fuerza moral de restringirles la derivación a los especialistas hospitalarios cuando los de Primaria lo creen justificado? ¿Quién puede toserles acerca de la prescripción farmacológica? El médico de Atención Primaria tiene todo el derecho a un ejercicio en conciencia.

 

 

Diagnosticar la Crisis

Como médico de a pie, llevo décadas intentando realizar un diagnóstico provisional para nuestro Sistema Público de Salud. La enfermedad crítica convertida en crónica. O un colapso inminente que se detiene a un paso del abismo.

Como muchos, durante mucho tiempo pensé que se trataba de falta de dinero. Así de simple. En Andalucía, tenemos indicadores que demuestran la existencia de una infrafinanciación relativa a otras Comunidades Autónomas, y la comparación respecto a otros indicadores, como el número de camas hospitalarias por cien mil habitantes, es igualmente desfavorable. Como tantos, durante mucho tiempo he pensado que la corrección de los desequilibrios regionales terminaría por resolver muchos problemas.

Del mismo modo, como tantos, también durante mucho tiempo he pensado que la malversación que ha asolado Andalucía tenía mucho que ver con la infrafinanciación sanitaria y, por tanto, con el deterioro progresivo de nuestro Sistema Público de Salud.

Sin embargo, hoy tengo que admitiros que el diagnóstico era erróneo. Al menos, en parte. Las apreciaciones previas demostraban realidades que impactaban sobre el problema, sin lugar a dudas. Pero no ponían de manifiesto la causa fundamental. Una reflexión más profunda lleva a plantear que la mayor parte de nuestros problemas sanitarios deriva de la falta de adaptación de nuestro Sistema a un contexto en que la población ha cambiado radicalmente, y son otras sus necesidades. Y me explico.

Somos un país envejecido, y en progresión. Tenemos una de las esperanzas de vida más prolongadas del planeta. Ello, que sería un motivo para felicitarnos, comporta no pocos desafíos. El hecho de que, como población, dispongamos de largas expectativas de vida no implica que esos años rebosen Salud, en términos generales. Las enfermedades crónicas están muy presentes en esas décadas, tributarias a menudo de procedimientos y medicamentos caros.

Por si fuera poco, padecemos una tormenta demográfica perfecta: los costes del panorama anterior recaen sobre generaciones de pocas espaldas, con un reemplazo generacional difícil y agobiado. De modo provocador, ello justifica el título del ensayo de Javi Padilla: “¿A quién vamos a dejar morir?”.

 

¿Hay salida para nuestro Sistema Sanitario Público? ¿Logrará sobrevivir?

En primer lugar, es preciso poner de manifiesto que gran parte de las medidas necesarias no son sanitarias, sino socioeconómicas. No es este el lugar de adentrarse en ese laberinto, ni el que escribe la persona más adecuada. Ello no obstante, les insinúo la puerta del mismo y me dirijo, pues, a lo estrictamente sanitario.

En lo asistencial, es perentorio adaptar el barco a la corriente y los vientos. De un Sistema Sanitario de Agudos, concebido para el diagnóstico y el tratamiento, como era al final del siglo XX, será preciso retener sus capacidades, pero desarrollar las propias de un Sistema de Crónicos, orientado a los cuidados y el bienestar.Orientación, por cierto, que ya está en marcha en muchos lugares de Europa y España.

Esta es una línea de pensamiento que no es nueva. Viene siendo desarrollada por muchos, y sostenida magistralmente en nuestro país por una personalidad tan destacada como Rafa Bengoa, asesor internacional en políticas de Salud. De modo esquemático, parte de la propuesta radica en que cierto tipo de paciente crónico protege mejor su Salud en su casa, con los suyos. Ese es el mejor lugar para abordarlo. Y son los profesionales de Atención Primaria los más capacitados y mejor situados para hacerlo.

Desde este punto de vista, un diseño asistencial proactivo en Atención Primaria es compartir la actividad entre el consultorio y la calle, en el domicilio del tipo de paciente que me vengo a referir. Ello va a permitir llegar antes al problema, y llegar mejor. Pero, para ello, será preciso trabajar en red, con dispositivos electrónicos móviles, donde reside la historia clínica digital, con todas las pruebas y los informes. La conectividad ahí, a pie de cama, en el barrio.

El segundo aspecto de tal forma de funcionar afecta a la atención hospitalaria. En el momento actual, hay medios para facilitar la conexión on-line entre profesionales de primaria y del hospital, y que una buena parte de los problemas pueda resolverse sobre la marcha, sin que el paciente necesite trasladarse.

Esto no es fácil, ni se organiza de la noche a la mañana. Además, hay que subrayar que estos cambios no se implementan optimizando los recursos de que disponemos. Se trata de una reorganización de Sistema, y exige inversiones y personal, con una modificación – eso sí — drástica en la política de recursos humanos, orientada a lo motivacional y a la formación de equipos. Mucho más de abajo a arriba y a lo transversal, y menos de arriba abajo.

 

Como conclusión…

La solución al deterioro del Sistema de Salud no es hacer más lo de siempre, sino hacer algo diferente, apostando por modelos que hay, y que ya están funcionando. Llevar inversiones y personal a la casa del paciente, a la calle, al barrio, asumiendo un modelo de cuidados, que no significa una ruptura con lo actual, sino una evolución. Esta reorientación sanitaria no solo es adecuada. No solo es costo-efectiva a medio y largo plazo. Es que se trata del único camino para que nuestro Sistema Sanitario Público pueda sobrevivir asumiendo su mandato constitucional y su función clave en el Estado del Bienestar.

 

(Transcripción en versión artículo de mi intervención en la reunión MED+, desarrollada a lo largo del sábado 23 de noviembre de 2019 en la Sala Unicaja María Cristina, en Málaga. Med Málaga es un foro libre de divulgación que sólo tiene el empeño de llevar los grandes debates a la sociedad)